Des réponses concrètes pour faciliter la coordination des parcours

Découvrez les services apportés par Santé Landes illustrés par des exemples.


Vigilance auprès des patients

Maintien du lien avec les équipes soignantes : l’histoire de Didier
Souffrant d’une récidive du cancer, Didier est confronté à des douleurs de plus en plus aigües. Son oncologue est en déplacement et ne peut le recevoir en consultation.
Grâce au Navigateur Pro, le médecin traitant de Didier a pu contacter le spécialiste pour anticiper la prise en charge de la douleur. Par une simple réponse, l’oncologue a proposé un nouveau protocole. Le patient a ainsi pu bénéficier rapidement d’une radiothérapie et sa douleur a été prise en charge avant le retour du spécialiste.

Planification et rappel des rendez-vous médicaux

Suivi des rendez-vous médicaux et des traitements : l’histoire de Martine
Martine est atteinte de dégénérescence maculaire liée à l’âge. Pour cette pathologie, elle est suivie par un ophtalmologiste avec des rendez-vous réguliers pour des injections. Martine est peu autonome pour ses déplacements et son suivi médical. Le spécialiste demande l’aide de Santé Landes pour accompagner Martine dans son parcours de soins.
Pour faciliter le suivi de Martine, Santé Landes la contacte avant les injections chez l’ophtalmologiste pour lui rappeler la date et l’heure du rendez-vous et s’assurer que les traitements préparatoires ont été réalisés. Santé Landes aide également Martine pour organiser les trajets entre son domicile et le cabinet médical. A la suite de chaque traitement, Santé Landes s’assure auprès de Martine que tout va bien.

Organisation des hospitalisations

Organisation et suivi des hospitalisations : l’Histoire de Geneviève
Geneviève, âgée de 56 ans, est atteinte de diabète. Depuis quelques mois, Geneviève est accompagnée par Santé Landes, à la demande de son médecin traitant. Ces contacts permettent de rassurer Geneviève sur sa maladie et son traitement.
Dans le cadre de son suivi, une hospitalisation dans le service de diabétologie du centre hospitalier est programmée par son médecin. Pour faciliter ce séjour, Santé Landes va s’assurer que Geneviève a bien fait les bilans sanguins prescrits par son médecin et que le laboratoire à bien envoyé les résultats. Geneviève sera accompagnée pour préparer les documents nécessaires et organiser son transport.
Au cours du séjour hospitalier de Madeleine, l’outil numérique facilite le partage d’informations vers le médecin traitant. La sortie d’hospitalisation pourra être anticipée et préparée en concertation avec le service social de l’hôpital. Santé Landes s’assurera que le médecin traitant dispose des informations issues du centre hospitalier et accompagnera Geneviève dès son retour à domicile.


Suivi des hospitalisations et des retours à domicile

Suivi des sorties d’hospitalisation : l’histoire d’Aurélien
Aurélien est fortement dépendant à la suite d’un accident cardiovasculaire. Pour soulager son épouse, son médecin traitant demande l’appui de Santé Landes afin de trouver un hébergement temporaire mais suite à un problème médical, Aurélien est hospitalisé.
Une place en EHPAD a été trouvée par le service social de l’hôpital mais Aurélien doit quitter l’hôpital 10 jours avant l’entrée en Ehpad.
Pour éviter une prolongation de l’hospitalisation, Santé Landes et le médecin traitant d’Aurélien ont organisé son retour temporaire à domicile. Les soins nécessaires sont assurés par une infirmière libérale. L’hôpital a formé Aurélien et son épouse à l’utilisation du matériel médical permettant de garantir sa sécurité avant l’entrée en Ehpad.

Suivi des sorties d’hospitalisation : l’histoire de Jeanne
Jeanne est âgée de 88 ans. Atteinte de diabète, elle vit seule à domicile. Venue accompagner sa mère hospitalisée pour quelques jours, la fille de Jeanne se rend compte que des chutes à répétition au domicile risquent d’entrainer une perte d’autonomie et un sentiment d’insécurité. Préoccupée par la situation, elle en parle avec le médecin traitant et le pharmacien. Une prolongation de l’hospitalisation est envisagée. Le pharmacien signale les difficultés de Jeanne à Santé Landes.
La sortie de l’hôpital est préparée en lien avec Santé Landes et le médecin traitant. Jeanne est équipée d’un cadre de marche qui la rassure et stabilise son équilibre. L’équipe Santé Landes fait le lien au sein de l’équipe soignante. L’outil sécurisé de coordination permet de s’assurer que les prescriptions du médecin sont bien transmises aux infirmières. Santé Landes assure une vigilance auprès de Jeanne et rassure sa fille.

Appui à l’entrée en établissements médicosocial

Recherche d’une place en hébergement temporaire : l’histoire de Paul
Paul est âgé de 62 ans. Il souffre de troubles psychiatriques et vit avec sa sœur qui l’accompagne dans les actes de la vie quotidienne. L’état de santé de la sœur de Paul rend nécessaire son hospitalisation. Paul a besoin d’une prise en charge spécifique pendant cette période.
En lien avec le médecin traitant et les intervenants, Santé Landes met en place un renforcement des aides au domicile pour sécuriser la vie quotidienne de Paul. Parallèlement, une place en hébergement temporaire est recherchée.
Les troubles de Paul et l’incertitude sur la durée d’hospitalisation de sa sœur compliquent cette recherche mais grâce à sa bonne connaissance de l’ensemble du dispositif départemental, Santé Landes trouve une place adaptée et peut organiser le séjour de Paul en hébergement temporaire jusqu’au retour de sa sœur au domicile.

Evaluation globale et suivi des situations des patients

Mobilisation d’aide à domicile : l’histoire de Mathieu
Très fatigué, Mathieu est atteint d’un cancer et vit à domicile avec sa femme qui n’est pas en capacité de l’aider au quotidien. Elle signale au médecin traitant ce besoin d’aide, notamment pour la toilette.
Après une évaluation globale de la situation, Santé Landes propose à Mathieu différentes aides adaptées à ses besoins : intervention d’un service de soin infirmier à domicile, mobilisation d’un ergothérapeute et installation d’un lit médicalisé... Des échanges avec l’infirmier de Mathieu font également apparaître un besoin d’aide administrative que Santé Landes peut mettre en place avec la conseillère en économie sociale et familiale de la mairie.

Coordination de l’aide à domicile : l’histoire de Bernard

A 87 ans, Bernard vit seul à domicile et présente des troubles du comportement qui compliquent sa prise en charge. A la suite d’une hospitalisation, le retour au domicile est difficile. Les infirmières libérales ne souhaitent plus assurer la toilette complexe du matin et aucun intervenant du territoire ne peut effectuer cet accompagnement dans un délai raisonnable et dans la durée. - Santé Landes qui accompagne Bernard depuis plusieurs semaines, cherche une solution permettant d’éviter une ré-hospitalisation.
Dans l’urgence et face aux difficultés de l’entourage, Santé Landes propose à la famille de Bernard une solution auprès d’intervenants privés et l’accompagne dans les démarches pour une entrée en Ehpad.


Partage d’informations et mise à disposition de synthèses

Mise à disposition de synthèses : l’histoire de Louise
Louise est atteinte de sclérose en plaque. Accompagnée par Santé Landes depuis plusieurs semaines, elle bénéficie d’une vigilance téléphonique régulière, en lien avec son médecin traitant. L’état de santé de Louise rend nécessaire son hospitalisation pour une intervention chirurgicale. Se sentant fragile, Louise est anxieuse à l’approche de son hospitalisation.
Grace à l’outil numérique, les professionnels intervenant dans la prise en charge médicale de Louise sont informés précisément de sa situation. La préparation de l’hospitalisation est assurée avec l’aide de Santé Landes qui met à la disposition du service sociale de l’hôpital un document de synthèse permettant de prendre en compte les particularités de la situation de Louise. A la suite de l’intervention chirurgicale, le retour à domicile de Louise sera préparé en lien avec Santé Landes qui pourra reprendre ensuite ses actions de vigilance régulière.

Accès à des avis spécialisés

Accès à un avis spécialisé en cicatrisation : l’Histoire de Francis
Atteint d’un cancer de la vessie, Francis vient de subir une ablation de la vessie donnant lieu à une urostomie. A la sortie de l’hôpital, Francis est orienté vers Santé Landes, en lien avec son médecin traitant. Santé Landes peut ainsi accompagner Francis dans son suivi à domicile et assurer du lien entre les professionnels assurant sa prise en charge.- Quelques jours après le retour au domicile de Francis, l’infirmière constate un problème de cicatrisation et alerte le médecin traitant. Ce dernier peut, par l’intermédiaire du Navigateur Pro, demander rapidement un avis spécialisé. Grâce à la transmission d’une photo et d’éléments descriptifs de la zone de cicatrisation, une infirmière titulaire du DU « plaies et cicatrisation » peut indiquer au médecin de Francis le traitement adapté.