Santé Landes : une nouvelle organisation dans les Landes

Santé Landes est une nouvelle organisation mise en place dans le cadre du projet XL ENS. Ce projet est un des 5 actuellement menés en France, dans le cadre du programme national « Territoire de Soins Numérique ». Ils ont pour objectif de moderniser le système de soins en expérimentant des services et des technologies novateurs en matière d’e-santé. Piloté par l’Agence régionale de santé Aquitaine Limousin, Poitou-Charentes, le projet landais XL ENS a pour objectif de relever le défi des maladies chroniques, en privilégiant la vie à domicile, dans des conditions optimales de qualité et de sécurité. Il encourage l’émergence de nouvelles pratiques professionnelles et s’appuie sur le développement d’approches innovantes et d’outils numériques. Cette nouvelle organisation renforce le médecin traitant comme pivot d’une prise en charge globale de la personne, associant tous les professionnels des secteurs de la santé, du social et du médicosocial.

Santé Landes : une réponse aux besoins de santé des Landais

Conçu pour traiter les maladies aigües, le système de santé actuel doit désormais répondre au défi des maladies chroniques. Le vieillissement de la population devrait se poursuivre et augmenter les besoins de prise en charge pour ce type de maladies.

La prise en charge des personnes atteintes de maladies chronique est plus en plus complexe (suivi par un médecin généraliste, une infirmière à domicile, rendez-vous avec des spécialistes, examens médicaux plus ou moins réguliers, séjours hospitaliers…). Elle peut durer de nombreuses années et s’apparente à un vrai parcours de santé.

Face à cette situation, Santé Landes permet de privilégier les soins de ville et les suivis à domicile grâce à la coordination des parcours, l'hospitalisation n'intervenant que quand cela est nécessaire.

Santé Landes : une cellule territoriale d’appui

Santé Landes repose sur une cellule territoriale d’appui installée dans le centre de Mont-de-Marsan. Elle est composée d’une équipe pluridisciplinaire chargée de l’accompagnement et de la coordination des parcours :

  • un médecin,
  • des infirmières,
  • des assistantes sociales,
  • des conseillères en économie sociale et familiale.

Cette équipe de coordination opère principalement à distance, en appui des professionnels sanitaires, sociaux ou médico-sociaux ainsi que des patients et de leurs familles :
Un numéro d’appel unique : 05 33 130 130
Une adresse mail : sante-landes@sante-landes.fr

Santé Landes : une dynamique partenariale

Le projet est porté par de nombreux partenaires locaux et régionaux : Centres hospitaliers de Mont-de-Marsan, Saint-Sever, Dax et Arcachon, structures d’hospitalisation à domicile, Département des Landes, Mairie de Mont-de-Marsan, CIAS et CCAS, URPS médecins libéraux, infirmiers et pharmaciens, Ordre des médecins et des pharmaciens, CPAM des Landes, MSA Sud Aquitaine, CARSAT Aquitaine, Conseil régional, Mutualité Française, maisons pluridisciplinaires de santé, MAIA, CLIC, UDAF, CISS Aquitaine, CHU de Bordeaux, Université de Bordeaux, conférence régionale de la santé et de l'autonomie.
Le GCS Télésanté Aquitaine (TSA) apporte un soutien opérationnel au projet, notamment pour le développement, le déploiement des outils numériques et l’animation territoriale.

Santé Landes : un partenariat fort avec les Maia des Landes

Trois Maia couvrent le département des Landes. Portées par des groupements de coopération sociale et médicosociale, les Maia travaillent en étroite collaboration avec la cellule territoriale d’appui dans le suivi des personnes en situation complexe et dans les actions d’animation territoriale.

Maia Nord Landes
Pilote : Julie Prat
353 rue Lamartine
40160 Parentis-en-Born
05.58.78.98.24
gcsms-maia-nl@orange.fr

Maia Actte 40
Pilote Delphine Dorot
3 rue de la Guillerie
40500 Saint-Sever
05.58.776.45.70
dorot.maia@actte40.fr

Maia Sud Landes
Pilote : Carole Hillion
Centre de Gériatrie, route des roches
40107 Dax Cedex
05.58.35.65.04
contact@maiasudlandes.fr

Maia : méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie

Cette méthode associe tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte d’autonomie et de leurs aidants grâce à une démarche novatrice : l’intégration des services d’aide et de soins.
Cette intégration permet d’apporter une réponse décloisonnée, harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée (accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s’adresse.

La mise en œuvre de la méthode repose sur trois mécanismes :

  • La concertation, qui permet de décloisonner les différents secteurs et de construire un projet commun entre tous les acteurs, décideurs, financeurs et responsables des services d’aide et de soins.
    Cette concertation se fait sur deux plans :
    • table stratégique : espace collaboratif entre décideurs et financeurs des politiques gérontologiques (ARS, conseils départementaux, organismes de protection sociale…)
    • table tactique : espace collaboratif et décisionnel entre les opérateurs responsables des services d’aide et de soins qui concourent au soutien à domicile de la population âgée.
  • Le guichet intégré. Il s’agit de fournir, à tout endroit du territoire, une réponse harmonisée et adaptée aux besoins des usagers, en les orientant vers les ressources adéquates par l’intégration de l’ensemble des guichets d’accueil et d’orientation du territoire. Cette organisation est notamment permise par la démarche de concertation.
  • La gestion de cas. Pour les personnes âgées en situation complexe, un suivi intensif au long cours (y compris pendant les périodes d’hospitalisation) est mis en œuvre par un gestionnaire de cas. Il est l’interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant, des professionnels intervenant à domicile et devient le référent des situations complexes. Ce faisant, il contribue à améliorer l’organisation du système de prise en charge en identifiant les éventuels dysfonctionnements observés sur le territoire.